Pie equino varo. Respuesta a sus preguntas màs   frecuentes por el Dr. Juan Carlos Albornoz

 ¿Qué es el pie equino varo?

El pie equino varo es una deformidad congénita del pie, que se consigue en 1 de cada 1000 niños nacidos vivos  y en un 50 % de los casos es bilateral.  Las tres deformidades básicas del pie son equino, varo y aducción del antepié, pero también está asociado a torsión tibial interna. El pie equino varo recibe varios nombres, como pie zambo, pie torto y talipes equino varus.
¿Cuál es la causa del pie equino varo?
Parecen existir factores genéticos asociados, la posibilidad de que esta deformidad reaparezca en un familiar es de 20 a 30 veces mayor que en la población general. Se   ha asociado también a presentación podálica durante el embarazo.

¿Cuál es el tratamiento del pie equino varo?
El  tratamiento inicial es no quirúrgico, se emplean  ejercicios de estiramiento y  yesos correctores que se colocan desde el momento del nacimiento.   Sin embargo, sólo un 20% de los casos tratados con este método son corregidos.
El resto de los pacientes amerita algún tipo de tratamiento quirúrgico.

¿Cuándo se realiza el tratamiento quirúrgico?
En los casos en que fracasa el tratamiento conservador se emplea la cirugía.  Se considera el tratamiento quirúrgico después de los 4 meses de edad. Existen múltiples técnicas, pero básicamente consiste en el alargamiento de los tendones flexores del pie y reparación de la cápsula articular.  Si la torsión tibial es muy severa también se corrige con una osteotomía desrotatoria.
 
Bibliografía.
Tratado de Ortopedia Pediátrica. Terry Canale. Mosby Year Book 1992.78-95.

Dr. Juan Carlos Albornoz
Copyright (c) 1999  Reservados todos los derechos. 



 

  INTRODUCCIÓN

 

Se calcula que de cada 1100 nacimientos un niño sufre pie equino-varo.

Se presenta más frecuentemente bilateral (60%) que unilateral.

Es más frecuente en varones, 65% aproximadamente.

INSPECCIÓN:

            En el pie equino-varo congénito podremos observar:

            * Equino del pie respecto a la pierna.

            * Varus del pie.

            * Adducción de antepié.

            * Rotación interna tibial.

            * El maleolo externo es prominente, mientras que el interno parece atrófico.

            * El borde externo del pie es convexo y el interno cóncavo.

            * El talón está girado hacia dentro (varo).

PALPACIÓN:

            - La cabeza del astrágalo se puede palpar en el dorso del pie.

 

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  ETIOPATOGENIA

 

Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria.

Teoría Mecánica: Es la más antigua, ya defendida por Hipócrates por la mala posición del feto dentro del útero, que es fijada por presiones anormales que provienen del mismo feto, de las paredes del útero o por otros factores intra o extra uterinos, que obligarían a exagerar la rotación interna tibial y la flexión plantar de los pies. Persistiendo esta posición, quedaría constituido el pie equino-varo congénito. No se halla de acuerdo con esta teoría el hecho de que no siempre los fetos más voluminosos, que lógicamente deberían tener una mayor compresión, sean los más frecuentes en presentar pie equinovaro. Por otra parte, es raro en los embarazos gemelares.

ESTA DESECHADA, sin embargo es la más utilizada por la fácil comprensión de los padres.

Teoría Neuromuscular: Se trataría de un desequilibrio entre las diferentes fuerzas musculares que actúan sobre el pie, originado por lesiones nerviosas centrales o periféricas. En este sentido tiene especial interés el hecho de que la parálisis de los músculos peroneos produzca una deformidad semejante. Considerado como causa o como efecto este desequilibrio muscular dificulta la corrección de la deformidad.

Teoría Embrionaria: Las malformaciones serían debidas a una detención del desarrollo en la evolución natural del pie. CORRECTA.

 

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  ANATOMÍA PATOLÓGICA

 

El pie equino-varo afecta tanto a las partes blandas como a óseas.

Deformidades óseas:

                Aparecen en el momento del nacimiento. Bohm lo ha comprobado, por los esbozos cartilaginosos de un pie equino-varo fetal de 7 meses, que presentaba las deformidades propias de la edad. Se van acentuando a medida que el niño crece, haciendo más patentes al empezar la deambulación.

* Astrágalo:

Se encuentra deformado con aspecto cuneiforme en la cara posterior, estrechado, y ensanchado por delante, en posición marcadamente equina y con una subluxación anterior. Esta parte anterior, no articula y libre de presiones óseas por la acción de la ley de Wolff y Delpech, aumenta de volumen y hace que la polea se deforme en su parte anterior formando, por delante del maleolo peroneo la llamada cala peronea de Nelaton y un reborde dorsal por delante de la tibia forma la barra de Adams, lo que impide reducir el equinismo de este hueso, por no tener cabida en la mortaja tibio-peronea.

* Calcáneo:

Se encuentra en varo, adducción y equino, de manera que su parte anterior yace directamente por debajo de la cabeza del astrágalo, todo ello determina un varismo importante del retropié.

* Cuboides:

Es arrastrado por el calcáneo, se luxa hacia arriba y adentro.

* Escafoides:

El escafoides sufre un desplazamiento muy importante hacia arriba y dentro, arrastrado por el músculo tibial posterior, subluxándose la articulación astrágalo-escafoidea. El escafoides puede llegar a contactar con el borde anterior del maleolo tibial, de tal manera que la cabeza del astrágalo se hace fácilmente palpable en la parte externa del dorso del pie frente a la mortaja tibio-peronea.

* Cuñas y metatarsianos:

Son llevados en adducción y supinación por las formaciones anteriores, colocándose los metatarsianos, en el mismo plano horizontal, sino más elevados los primeros que los últimos.

* Tibia:

La tibia sufre una rotación interna sobre su eje.

Deformidades en partes blandas:

Músculos, Tendones, Cápsulas y Ligamentos: En los fetos y recién nacidos las alteraciones macroscópicas y microscópicas de los músculos y de la dirección e inserciones de los tendones en los pies deformados no son constantes ni regulares. Se han descrito anomalías en las inserciones del músculo tibial anterior. Asimetría de los gemelos y del tendón de Aquiles, encontrándose insertado en el lado interno del calcáneo. Inserciones anómalas del peroneo lateral largo en los metatarsianos externos.

Se han observado lesiones histológicas en los músculos, con falta de estriación e irregularidad en el diámetro de las fibras musculares. Estas lesiones se han encontrado diseminadas en los músculos de la pierna, pero no en uno en particular.

El Tendón de Aquiles, los tendones retromaleolares internos (músculos supinadores-flexores plantares) y las formaciones cápsulo-ligamentosas posteriores e internas del tobillo y las del borde interno del pie están retraídas. Los músculos y tendones de la cara anteroexterna de la pierna y del pie (pronadores) están elongados.

El ligamento deltoideo está acortado.

Fascia Plantar: Se encuentra retraída y acortada.

Piel: En la piel de la cara interna del pie existe un pliegue que puede llegar a semejar una cicatriz. Muestra en algunos casos un espesor anormal y una fibrosis acentuada. En el borde interno del pie, la piel se halla fuertemente retraída. En los casos muy acentuados, la sutura de esta porción de la piel tan retraída, constituye una seria dificultad en las operaciones correctoras.

 

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  EXAMEN CLÍNICO

 

De lo expuesto anteriormente se deduce que hay cuatro componentes anatomoclínicos del pie equino-varo congénito que deben ser reconocidos y valorados en la exploración.

                a) Equino: Clínicamente se reconoce que el equinismo global del pie, tiene su mayor acento en el talón elevado y pequeño (no apoya).

                b) Varo: El pie ha realizado una rotación externa sobre su eje longitudinal de manera que la planta se aleja del plano de apoyo tiende a mirar hacia arriba y hacia adentro, es decir, en inversión (U.S.A.) o supinación. La cara dorsal del pie mira hacia abajo y hacia fuera, es decir, hacia el plano de apoyo.

El borde externo o inferior es convexo y tiende a apoyar en varo. El borde interno o superior es cóncavo y presenta en su parte media un pliegue transversal que marca de forma aproximada el límite entre el antepié y el retropié.

                c) Adducción: El antepié se dirige bruscamente hacia la línea media, en adducción. Esta exageración de la adducción del antepié con respecto al retropié es mucho más marcada cuando se la observa desde la planta del pie. El eje del pie se encuentra angulado con vértice externo a la altura de la articulación de Chopart.

                d) Rotación interna tibial: El maleolo interno, que es difícil de ver o palpar, se encuentra desplazado hacia atrás, mientras que el maleolo externo, más prominente de lo normal se ve más desplazado hacia delante. Ello se debe a la exagerada torsión interna de la tibia que se efectúa sobre el eje longitudinal del hueso a modo de tirabuzón.

Exploración Articular:

                Los movimientos intrínsecos del pie se encuentran limitados. También son limitados los movimientos a nivel del cuello del pie. Cuando se trata de vencer el acentuado equinismo del pie en el sentido de la flexión dorsal, sólo se logran recuperar muy pocos grados, entre 5 y 10 grados. Al realizar esta maniobra el tendón de Aquiles se palpa firme y tenso.

 

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  SINTOMATOLOGÍA

 

La malformación aparece en el momento del nacimiento. Varía mucho la intensidad de la misma, desde formas poco acentuadas que casi pasan inadvertidas en el momento del nacimiento, hasta aquellos casos en los cuales la malformación se hace ya muy evidente, apareciendo los vulgarmente llamados "pies de piña". A medida que el niño va creciendo se acentúa la deformidad, constituyendo con el tiempo una verdadera invalidez.

Cuando el niño empieza la deambulación aparece una marcada claudicación, andando principalmente sobre el borde externo del pie e incluso, en algunos casos muy acentuados, sobre el dorso del mismo, formando hiperqueratosis y bursitis en la zona de apoyo.

 

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  EXAMEN RADIOLÓGICO

 

Es primordial, no sólo para evaluar exactamente el grado de la deformidad, sino también para comprobar la reducción de la misma.

Los núcleos de osificación del tarso medio son más pequeños, aparecen más tardíamente que en el pie normal y su forma se encuentra alterada. Retraso de osificación por la hiperpresión.

Para hacerlo de un modo correcto se precisan efectuar radiografías dorso-plantar y lateral. Existen diversos dispositivos para poder realizar proyecciones a los bebes.

Radiografía dorso-plantar: Nos permite valorar la adducción y el varo.

En un niño de semanas o meses se visualizan en esta proyección el astrágalo, calcáneo, cuboides, a veces la tercera cuña, los cinco metatarsianos y las falanges de los dedos. El escafoides y las cuñas aparecerán a los dos años o más. Nuestra observación personal es que en las malformaciones congénitas del pie estos huesos, no presentes en el nacimiento, retrasan considerablemente su aparición.

Adducción: En el pie normal, la prolongación del eje del primer metatarsiano coincide con el eje del astrágalo. En el pie equino-varo la prolongación del eje del primer metatarsiano corta al cuboides, o en los casos más acentuados, a la diáfisis del quinto metatarsiano. Los metatarsianos se encuentran desviados en adducción, de mayor a menor grado del primero al quinto, y superductus en sus bases (superposición de las bases).

Varo: En el pie normal DEL NEONATO el eje longitudinal del astrágalo forma con el eje longitudinal del calcáneo un ángulo de 35-40º. En el pie equino-varo dichos ejes tienden a ser paralelos o cuando forman angulación éste es muy cerrado. El paralelismo de los ejes del astrágalo y del calcáneo mide el grado de varo del retropié.

Radiografía lateral: Debe efectuarse con la planta del pie descansando sobre un plano liso horizontal.

Los ejes mayores de astrágalo y calcáneo forman en el pie normal un ángulo agudo de aproximadamente 35 grados. En el pie equino-varo tienden a ser paralelos, debido en gran medida al equinismo y varo de calcáneo.

Normalmente la prolongación del eje de la tibia corta al cuerpo del astrágalo en su tercio medio. En el pie equino-varo queda por detrás del astrágalo. El mayor grado de flexión del primer metatarsiano con respecto al quinto ha hecho que se considere también la existencia de una deformidad en cavo en el pie equino-varo.

 

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  PRONÓSTICO

 

Depende fundamentalmente de cuando iniciemos el tratamiento y de la corrección efectuada.

a) Fase de reductibilidad total: Es aquella en la que el posible, por simple manipulación, reducir totalmente la deformidad. Sólo dura las dos o tres primeras semanas después del nacimiento. De aquí la conveniencia del tratamiento precoz.

b) Fase de reductibilidad relativa: Al cabo de las primeras semanas actúa la ley de DAVIS, en virtud de la cual, cuando un ligamento, tendón o cápsula acerca sus inserciones, se retrae. En esta fase que dura hasta los 6 ó 7 meses de edad aún es posible corregir la mayoría de pies equino-varos por medios ortopédicos.

c) Fase de irreductibilidad absoluta: Cuando ha actuado sobre los huesos la ley de DELPECH y sobre tendones y ligamentos la ley de DAVIS se pasa a la fase quirúrgica.

De todas maneras se debe tener presente:

                1º- Existen pies equino-varos congénitos que son irreductibles por maniobras ortopédicas desde el nacimiento.

                2º- Cuanto más tardíamente se inicia el tratamiento más difícil es obtener una reducción correcta y estable.

                3º- Cuando con el tratamiento ortopédico no se logra corrección completa de las deformidades, surge la indicación quirúrgica. Para ello no se ha de esperar más allá de los 10 meses de edad.

 


Artículo realizado por: D. Roberto Jiménez Leal (26-Feb-2001). Diplomado Universitario en Podología. Profesor Responsable de las enseñanzas de Ortopodología en la Universidad Europea de Madrid. CEES. Experto Universitario en Biomecánica y Ortopedia por la Universidad Complutense de Madrid. Experto Universitario en Cirugía del pie por la Universidad Complutense de Madrid.


 

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 Alanís-Blancas LM, Vázquez-Hernández A, Valle-de Lascurain G, Cassis-Zacarías N
Pie equino varo aducto congénito idiopático. Liberación circunferencial con incisión de Cincinnati
Rev Mex Ortop Traum 1997; 11(2): 116-118.

RESUMEN

Se revisó una serie de 35 pacientes (46 pies), con diagnóstico de PIE EQUINO VARO ADUCTO, en los cuales se utilizó para su corrección la técnica de liberación circunferencial con incisión tipo Cincinnati. Se excluyeron 8 pacientes (11 pies) que tenían diagnóstico de artrogriposis múltiple congénita y padecimientos neuromusculares. Tuvimos un seguimiento medio de 28.5 meses, obteniendo resultados buenos y excelentes en un 85% (70 y 15% respectivamente), y sólo 15% de malos resultados. De estos restantes, dos eran pies inveterados, y necesitaron posteriormente otros procedimientos. La incisión de Cincinnati permitió una adecuada visualización de las estructuras posteriores, mediales y laterales del pie. No hubo complicaciones significativas, ya que en sólo 3 pacientes hubo problemas para cerrar la piel, pero se solucionaron satisfactoriamente.

Palabras clave: pie equinovaro, fijación, cirugía, cincinnati.

 

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Iowa Health Book: Orthopaedics

Preguntas más frecuentes en el Tratamiento del Pie Zambo

Drs. Ignacio Ponseti y José A. Morcuende
Departamento de Cirugía Ortopédica
Universidad de Iowa

Peer Review Status: Internally Peer Reviewed


¿ Se puede "curar" quirúrgicamente el pie zambo ?

La cirugía no "cura" el pie zambo. Puede que mejore la apariencia del pie pero disminuye la fuerza de los músculos del pie y de la pierna; limita la movilidad de las articulaciones del pie y del tobillo; causa rigidez del pie que con el tiempo, se vuelve doloroso. La cirugía no previene recidivas. Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio de seguimiento de pacientes operados en la infancia que sean mayores de 16 años en la última evaluación. Por lo tanto, los cirujanos que realizan operaciones para corregir el pie zambo carecen de información sobre los resultados a largo plazo de sus cirugías. Por otro lado, los cirujanos de pie y tobillo que tratan adultos han observado que los pacientes nacidos con pie zambo y que fueron tratados quirúrgicamente tienen pies débiles, rígidos y a menudo muy dolorosos.

¿Cómo se ha tratado el pie zambo en el pasado?

El pie zambo ha sido tratado mediante manipulaciones, vendajes, férulas, y enyesado por cientos de años. La tenotomía del tendón de Aquiles se empezó a practicar a mediados del siglo XIX; la cirugía de liberación de los ligamentos se puso de moda hace unos 60 años.

¿ Cuándo se debe empezar el método Ponseti?

Cuando un bebé nace con pie zambo o si el diagnóstico se hace mediante ultrasonografía durante el embarazo, se debe buscar un cirujano ortopédico con amplia experiencia en el método Ponseti para que empiece el tratamiento en los primeros 7 a 10 días después del nacimiento.

¿ Con qué frecuencia se necesitan hacer las manipulaciones y el enyesado en un niño con pie zambo que no tiene ninguna otra deformidad?

La mayoría de los pies zambos en niños que no tienen ninguna otra deformidad pueden corregirse mediante manipulaciones y enyesados semanales. Si la deformidad no es corregida entre cinco y siete yesos, el tratamiento es con toda seguridad inadecuado.

¿ Qué es un metatarso varo o aducto?

La deformidad denominada metatarso varo o aducto - a menudo confundida con un pie zambo- está caracterizada por una desviación hacia adentro del pie pero el talón no está nunca en equino (el pie se puede llevar hacia arriba sin dificultad). Esta deformidad se corrige en la mayoría de los casos por sí sola. Sólo en un número muy limitado y con una deformidad muy severa son necesarias dos o tres manipulaciones y enyesados. Sin embargo, la técnica de manipulación y enyesado es muy diferente de la del pie zambo. Muchos médicos creen que han corregido un pie zambo cuando en realidad era un metatarso aducto.

¿ En qué está basado el método Ponseti?

El tratamiento mediante manipulaciones y enyesado está basado en las propiedades inherentes del tejido conjuntivo, ligamentos, tendones, cartílago y hueso, los cuales responden a los estímulos mecánicos creados mediante la reducción gradual de la deformidad. Los ligamentos, las cápsulas articulares y los tendones se alargan mediante manipulaciones suaves. Un vendaje enyesado es aplicado para mantener el grado de corrección obtenido tras cada intervención y para ablandar los tejidos (debido a la atrofia por inmovilización). Los huesos se llevan progresivamente a su posición normal al mismo tiempo que las articulaciones se remodelan. Después de cinco a siete semanas de tratamiento el pie está hipercorregido. Sin embargo, después de unas cuantas semanas en la férula de abducción, el pie adquiere su posición normal.

Para poder llevar a cabo las manipulaciones indicadas se requiere un conocimiento profundo de la anatomía y la kinesiología del pie normal y de las desviaciones de los huesos características del pie zambo. Si se realizan manipulaciones de manera errónea se puede complicar aun más la deformidad. Los resultados del método Ponseti son más fáciles de obtener si se empieza en las primeras semanas después del nacimiento, si bien, también es posible corregir pies zambos que han sido tratados previamente hasta la edad de la marcha (aproximadamente 14 o 16 meses).

¿ Qué apariencia tiene el pie de un adulto que nació con pie zambo unilateral y que fue tratado con el método de Ponseti?

En todos los pacientes con pie zambo unilateral, el pie normal es ligeramente más largo (media 1.3 cm) y más ancho (media 0.4 cm) que el pie zambo corregido. La longitud de las piernas, sin embargo, es igual, si bien la circunferencia de la pantorrilla en la pierna normal es mayor (media 2.3 cm).

¿ Dónde se puede obtener más información sobre el método Ponseti?

El método Ponseti, que cada día es practicado por más médicos, esta descrito en detalle en su libro Club Foot. Fundamentals of Treatment (Oxford University Press, 1996; reimpreso, 2000)

¿ Cuál es la probabilidad de tener un niño con pie zambo si uno o los dos padres también lo tienen?

Cuando uno de los padres tiene pie zambo, hay un 3-4% de probabilidad de que los hijos nazcan con la deformidad. Sin embargo, si los dos padres están afectados, la probabilidad de tener un hijo con pie zambo es de un 15%.

 

 

Tratamiento del Pie Zambo

Dr. Ignacio V. Ponseti
Departamento de Cirugía Ortopédica
University of Iowa Hospitals and Clinics

Evaluación: Revisado Externamente
Fecha de creación: Marzo de 1996
Fecha de la última revisión: : Enero de 1998


La mayoría de los cirujanos ortopédicos están de acuerdo que el tratamiento inicial del pie zambo o equinovaro debe ser conservador y debe empezarse en los primeros días después del nacimiento, que es cuando las propiedades fibroelásticas del tejido conjuntivo que forman los ligamentos, la capsula articular y los tendones es más moldeable. Las operaciones realizadas a esta edad tan temprana inducen fibrosis, cicatrices y rigidez de las articulaciones [4,5]. La cirujía debe retrasarse hasta que el niño tiene por lo menos seis meses de edad. Por lo tanto, los primeros meses de vida son el período de oro para que un cirujano habilidoso y conocedor del pie zambo pueda corregir la deformidad mediante manipulaciones y enyesado. La técnica más eficaz y mas segura para la corrección de la gran mayoría de los casos de pie zambo es la de manipulación del pie seguida de un yeso bien moldeado[11].

Los fracasos que generalmente ocurren con el tratamiento manipulador son pricipalmente debidos a que el cirujano no posee un conocimiento detallado y completo de la cinemática (cómo se mueven las articulaciones) y de la anatomía patológica de la deformidad. La cinemática del pie zambo fue descrita de una manera muy precisa por Farabeuf en 1892 [6] y por Brockman en 1930 [2]. En 1963, cuando publicamos los resultados de los primeros quince años de tratamiento, explicamos que para corregir la deformidad todos los elementos esqueléticos debajo y delante del astrágalo deben ser rotados externamente, es decir, abduccidos, debajo del astrágalo, que está firmemente sujeto por la articulación del tobillo [10]. En una revisión reciente de los pacientes que tratamos hace entre 25 y 42 años [3], encontramos que si bien el pie zambo es menos flexible que el pie normal, no existen diferencias significativas en la incidencia de dolor o en la capacidad funcional de la persona nacida con pie zambo cuando se compara con un grupo de personas de la misma edad nacidos con pies normales.

Nuestro tratamiento es fácil de aprender. Un residente interesado adquiere la habilidad técnica necesaria para corregir pies zambos con dos o tres casos de práctica. Los pasos principales de la correción se ilustran en las Figuras 1 a 9 , basados en un modelo de pie zambo hecho con hueso de plástico y cuerdas elásticas.

Primero, el residente aprende a identificar la posición de los principales huesos del pie en su relación con los maleolos del tobillo y la cabeza del astrágalo mediante la palpación. En el pie zambo, el calcáneo, el escafoides y el cuboides están rotados medialmente con relación al astrágalo, y mantenidos firmemente en adducción e inversión por los ligamentos y los tendones contracturados (Figura 1 ). Sin embargo, aunque todo el pie se encuentra en una posición extrema de supinación, el antepié está pronado con relación al retropié lo cual aumenta el cavo, en el cual el primer metatarsiano tiene más flexión plantar que los metatarsianos laterales (Figura 2). El residente también aprende a apreciar la distancia entre el maleolo medial y la tuberosidad del escafoides. Cuanto más pequeña es esta distancia, más severo es el pie zambo (Figura 1). Además, mientras se abduce el pie, se debe juzgar el grado de resistencia del escafoides para separarlo del maleolo medial. Esta resistencia está relacionada con el grado de severidad de la deformidad.

Para corregir el pie zambo, primero se corrige el cavo mediante la supinación del antepié y la dorsiflexión del primer metatarsiano (Figura 3 and Figura 4). El pié nunca debe ser pronado.

Para corregir el varo y la aducción, se mantiene el antepié en supinación mientras se abduce todo el pie ejerciendo contrapresión lateral con el pulgar en la cabeza del astrágalo (Figuras 5, 6,7). El calcáneo es abducido mediante rotación y deslizamiento debajo del astrágalo (Figura 8). Al mismo tiempo que se abduce el calcáneo, también se desplaza lateralmente en eversión, con lo cual se corrige el varo del retropié (Figuras 8, 9,10, 11). Sin la abdcución no es posible el desplazamiento en eversión [7]. La correción obtenida con esta manipulación se mantiene mediante la inmobilización del pie en un yeso que llega hasta la parte alta del muslo, y este yeso se deja puesto durante cinco a siete días. Como resultado de la inmobilización, los ligamentos mediales y posteriores antes contracturados tienden a relajarse. La deformidad se correge gradualmente mediante nuevas manipulaciones y otros cinco o seis cambios de yeso. Para estirar los ligamentos mediales del tarso con los últimos yesos, la parte del pie enfrente y debajo del astrágalo debe abducirse hasta un ángulo de 60 a 70 grados (Figura 8). El talón no se debe tocar nunca (Figura 11).

El equino del retropie se corrige mediante la dorsiflexión del pie una vez abducido. Es a menudo necesaria una tenotomía del tendón de Aquiles para completar la corrección del equino [11].

Al nacimiento, se observan muchos grados de severidad y rigidez de pie zambo. La mayoría de los fracasos del tratamiento manipulador están relacionados más con el defecto en la técnica de manipulación y enyesado que con la severidad de la deformidad. Nuestra experiencia de 50 años nos demuestra que la mayoría de los pies zambos, si se tratan en los primeros meses después del nacimiento, pueden corregirse fácilmente con cinco o seis manipulaciones y yesos. Un número muy reducido de bebes con pies zambos muy severos y con unos ligamentos tan rígidos que no ceden a las manipulaciones necesitarán corrección quirúrgica. Los resultados funcionales a largo plazo de nuestros pacientes tratados en la infancia indican que un pie zambo bien tratado tiene forma normal y augura vida activa normal [3].

Los errores más comunes en el tratamiento del pie zambo y como prevenirlos son:

  1. Pronación y eversión del pie (Figura 12 y Figura 13). Se asume incorrectamente que la supinación severa del pie zambo se corregirá mediante la pronación y eversión del pie. La pronación del pie hará que la deformidad empeore porque se aumenta el cavo del pie y se bloquea la rotación del calcáneo debajo del astrágalo cuando el mediopié y el antepié son retorcidos en eversión [12]. La supinación del pie y el varo del talón son corregidos mediante la abducción del pié supinado debajo del astrágalo (Figura 15).
  2. Rotación externa del pie para corregir la aducción mientras el calcáneo está en varo (Figura 14). Esta maniobra causa un desplazamiento posterior del maleolo lateral debido a la rotación externa del astrágalo en la articulación del tobillo. El desplazamiento posterior del maleolo lateral y la rotación externa del cuerpo del astrágalo que se ve en pies zambos mal tratados, debe considerarse una deformidad iatrogénica [12]. No ocurre esto cuando el pié es abducido en flexión plantar y en supinación mientras se aplica una contrapresión con el dedo pulgar en el lado lateral de la cabeza del astrágalo, lo cual permite que los ligamentos mediales del tarso sean estirados y que el calcáneo se abduzca debajo del astrágalo corrigiendo al mismo tiempo el varo del talón (Figura 15).
  3. Abducción del antepié con el pulgar situado lateralmente sobre la articulación calcáneo-cuboidea, tratando de arquear el pie como si fuese un alambre torcido. Esta maniobra indicada por Kite es un error muy grave en la manipulación del pie zambo [8]. Si se abduce el pie con presión en la articulacion calcáneo-cuboidea, lo que sucede es que se bloquea la abducción del calcáneo, y por lo tanto se impide la correción del varo del talón (Figure 11). Kite creía erróneamente que el varo del talón podría fácilmente corregirse mediante la eversión del calcáneo. No se dió cuenta que el calcáneo sólo puede ser evertido cuando es abducido, es decir, rotado lateralmente, debajo del astrágalo. Este error en la técnica de Kite tuvo un impacto muy negativo en el tratamiento manipulatorio del pie zambo. Kite logró corregir la deformidad después de innumerables manipulaciones y cambios de yesos durante 8 a 12 meses. Sin embargo, dado el tiempo requerido para conserguirlo, la mayoría de sus seguidores, con notables excepciones, han recurrido a la cirugía.
  4. Frecuentes manipulaciones pero sin inmobilización con un yeso. El pie debe inmobilizarse después de cada manipulación en la posición máxima de corrección obtenida. Este yeso sirve para cambiar la dirección de las fuerzas de presión y así moldear el tarso y para mantener los ligamentos alargados y además, como resultado de la inmobilización, para que los ligamentos contracturados se relajen, facilitando el alargameinto mediante las manipulaciones sucesivas a intervalos de cinco a siete dias [11].
  5. Inmobilización con un yeso por debajo de la rodilla en vez de hasta el muslo. Para prevenir la rotación del tobillo y del astrágalo, un yeso largo hasta la parte alte del muslo con la rodilla en 90 grados de flexión es absolutamente necesario. Ya que todo el pie debe corregirse y mantenerse en abducción debajo del astrágalo, el astrágalo debe permanecer fijo y no rotar, pues se pierde la correción obtenida mediante las manipulaciones.
  6. Intentar corregir el equino antes de que el varo y la supinación del pie estén totalmente corregidas. Esta maniobra resultará en una deformidad rocker bottom del pie.
  7. No usar unos zapatos unidos a una barra metálica y mantenidos en rotación externa durante todo el dia durante 3 meses y luego por la noche durante un periodo de tres o cuatro años. Estas ferulas son necesarias para contrarrestar la tendencia de los ligamentos a contracturarse de nuevo lo que resultaría en una recidiva de la deformidad. Los tobillos y la rodilla pueden moverse libremente y al patalear el niño se fortalecen los músculos [11].
  8. Intentar obtener una correción anatómica perfecta. Es incorrecto asumir que la reducción de los elementos esquéleticos resultará en una anatomía normal y en un resultado funcional a largo plazo excelente. Nosotros no encontramos que existiera una correlación entre las características radiográficas del pie y los resultados funcionales a largo plazo [3]. En casos de pie zambo muy severo, una reducción completa del desplazamiento medial del escafoides puede que no sea posible mediante manipulaciones. Los ligamentos mediales del tarso no pueden ser alargarse lo suficiente como para permitir una posición anatómica perfecta del escafoides enfrente de la cabeza del astrágalo. Sin embargo, ya que la cápsula articular y los ligamentos juegan un papel esencial en la cinemática de las articulaciones del tarso [7], creemos que estos no pueden cortarse sin impunidad [4,5]. En los bebes, los ligamentos mediales deben ser alargados de una manera gradual mediante las manipulaciones y no deben cortarse con el bisturí para obtener una reducción anatómica perfecta [11].

9.     Aún con un escafoides parcialmente reducido, el antepié puede alinearse con el retropié ya que los ligamentos enfrente del escafoides y el ligamento en Y calcáneo-cuboideo-escafoideo se alargan también, permitiendo un desplazamiento lateral y una angulación lateral de los cuneiformes y del cuboides con repecto a los metatarsianos. El calcáneo puede ser abducido lo suficiente como para que el retropié pueda llevarse a una posición neutra normal. Esta reducción imperfecta proporcionará unos resultados funcionales y estéticos satisfactorios en la edad adulta y evitará muchas de las complicaciones asociadas con la cirugía. Sin embargo, en niños mayores de seis meses, los ligamentos pueden ser tan rígidos que se necesite dividirlos quirúrgicamente para poder obtener una posición del pié adecuada.

Las recidivas en pie zambo son frecuentes y son problablemente debidas a la misma causa patológica que inicia la deformidad, pero, sin embargo, pueden ser corregidas más fácilmente con manipulaciones y dos o tres yesos. Cuando se observa una segunda recidiva y el músculo tibial anterior ejerce un efecto supinatorio muy fuerte, el tendón debe ser transplantado al tercer cuneiforme. Este transplante previene otras recidivas y corrige el angulo astrágalo-calcáneo anteroposterior, y por lo tanto, reduce la necesidad de seccionar quirúrgicamente los ligamentos del tarso [9,10].

Los cirujanos con experiencia limitada en el tratamiento del pie zambo no deberían intentar corregir la deformidad con manipulaciones y yesos. Puede que tengan éxito en corregir casos moderados de pie zambo, pero los casos severos requieren manos expertas. Es muy fácil empeorar esta deformidad tan compleja. El tratamiento manipulador posterior se vuelve mucho más difícil e incluso imposible. Si después de poner dos o tres yesos se observa que la deformidad no se está corrigiendo bien, no se debe continuar con nuevas manipulaciones y enyesado. En esta situacion, el paciente debe ser enviado a una institución donde el personal tenga más experiencia en el tratamiento con manipulaciones y yesos, antes de considerar que el tratamiento conservador ha fracasado y se necesita cirugía para corregir la deformidad. Los resultados funcionales a largo plazo son siempre mejores si se evita la cirugía [11]. El tratamiento de un bebe con pie zambo y los resultado a los 38 años de edad están ilustrados en las Figuras 18 a 30. Los resultados de un tratamiento quirúrgico mal indicado están ilustrados en las Figuras 31 a 34.

Indice de Figuras

Información para los pacientes con pie zambo y sus padres

 

PIE ZAMBO

Definimos en su momento, de una forma muy genérica, el Pie Zambo como "todo pie que no apoya en el suelo sobre sus apoyos normales". Sin embargo, una definición más exacta nos indica que se trata de una "Malformación Congénita en la que el pie se deforma en Equino y Varo del Retropié y Adducto y Supinado del Antepié", pudiendo asociar un mayor o menor componente de Cavo. Es verdad que puede haber otros tipos de Pie Zambo, pero el que hemos definido es el más frecuente.

Se trata de una GRAVE deformidad, presente ya desde el nacimiento, y que precisa TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DESDE EL PRIMER MOMENTO. Hay una frase que resume la importancia del tratamiento precoz de estos pies, que dice que "si un niño nace en podálica (con los pies por delante), y se ve que sus pies son zambos, deben estar colocados los primeros yesos correctores antes de que haya salido la cabeza".

No se conoce la causa exacta de esta malformación, existiendo diversos factores influyentes. Sin que se trate de un problema hereditario, existe una mayor incidencia si hay antecedentes familiares previos, y es más frecuente en varones, pudiendo afectar a los 2 pies en el 50% de los casos. Siempre hay que descartar otras posibles MALFORMACIONES ASOCIADAS, sobre todo en caderas y columna vertebral, y debe diferenciarse de otras deformidades del pie como el Metatarso Varo (mucho más benigna ya que no hay alteraciones del retropié).

La deformidad principal asienta en el retropié, con una disminución del ángulo o compás astrágalo-calcáneo; y como siempre es la REDUCTIBILIDAD de la deformación lo que nos da la gravedad real del pie.

El TRATAMIENTO persigue el corregir progresivamente todas las deformidades existentes, para que cuando el niño inicie la deambulación (en torno al 1º año de vida), apoye con su pie de forma correcta en el suelo. NUNCA SE DEBE OPERAR DE ENTRADA. Siempre se debe empezar con un tratamiento ortopédico, generalmente mediante Escayolas moldeadas y cambiadas periódicamente, durante los 3 primeros meses de vida. Se pretende ir corrigiendo paulatinamente las deformidades existentes, y en función de dicha corrección, se decidirá si es necesario o no plantear el tratamiento quirúrgico, el cual debe ajustarse a cada caso en particular (según la corrección lograda con el tratamiento ortopédico previo), y generalmente debe llevarse a cabo antes de que el niño cumpla el 1º año de vida. Suele ser necesario realizar nuevos "retoques" quirúrgicos a lo largo de la vida de estos niños; y a pesar de todo, siempre quedarán signos estéticos de que estos pies fueron Zambos al nacimiento.

 

Por supuesto que existen muchísimas más alteraciones (patológicas y no patológicas), que afectan a los pies en estas edades infantiles. Son muy frecuentes las DEFORMIDADES DE LOS DEDOS, muchas de ellas, de base congénita: Sindactilias (dedos unidos); Clinodactilias (dedos desviados a un lado); Camptodactilias (dedos en maza); etc. Sin embargo, consideramos que todas ellas son susceptibles de valoración específica en Consulta Especializada.

 

Ortopedia Infantil

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